Vointi on aika kohtalainen täällä sängyn pohjalla kannettavan kanssa seurustellessa, vaikkei entrecote aivan maistuisikaan, joten nyt tulee pitkää ja vakavaa vuodatusta, jonka perusteellisuus kiinnostanee lähinnä minua itseäni ja ehkä jotakuta muuta Hodgkinintautista. ;-)

Tiivistelmänä kiireisille:  pähkäilen allaolevassa loputtomiin sitä, pitäisikö uuden tutkimustiedon valossa alkuvaiheen Hodareita sytostaattihoidon lisäksi vielä sädettää vaiko ei.

Nykyään potilaat rassaavat lääkärikuntaa saapumalla vastaanotolle sairauttaan koskevan netistä printatun pumaskan kanssa tai vaikka valistamalla lääkäriä siitä, mitä kaikkea erikoista jossain maailmalla kyseisen taudin tiimoilla puuhaillaan. Välillä asiat on ymmärretty jotenkin väärin tai sitten lääkärillä itsellään ei ole hajuakaan asioista, jotka potilas on ottanut selville ja siinä sitä sitten hämmästellään.

Enkä ole poikkeus potilaana minäkään -sairaslomalaisena on hyvää aikaa surffailla lääketieteellisissä artikkelitietokannoissa ja pohtia omaa tautia ja hoitoa.

Yleisimminhän hra Hoota vedetään turpiin ABVD-sytostaatticocktailin ja sädehoidon yhdistelmällä ja samanlaiseksi on meikäläisenkin tie terveyteen suunniteltu. Olen kuitenkin nyt viettänyt tovin jos toisenkin tutustumalla myös siihen vaihtoehtoon, että selättäisinkin vastustajani ilman sädehoitoa. Viisaammaksi en ole juuri tullut, lähinnä päänuppi on mennyt vaan ihan sekaisin.

Viime vuosina on alkanut ilmetä uusia mielipiteitä sädehoidon tarpeellisuudesta, ja minua tietysti kiinnostaa erityisesti se, mitä tulee taudin varhaisasteisiin I-II A. Perusteena sädehoidosta pidättäytymiselle on se, että sädehoitoon liittyy potentiaalisesti vakavia ja jopa melko usein esiintyviä sädehoitoperäisen syövän ja sydänongelmien riskejä mahdollisesti myös nykyisillä, kehittyneemmillä sädehoidoilla. Nämä haittavaikutukset rassaavat potilasta yleensä vasta 15-30-vuoden päästä, mutta koska Hodgkin-potilaat usein ovat nuoria ja tauti hyvin parannettavissa, he ehtivät myös näistä ongelmista kärsimään ja niihin kuolemaankin. Huono puoli myös on, että sädehoidosta aiheutunut syöpäriski ilmeisesti kasvaa hamaan kuolemaan asti, eikä tasannevaihetta ole tiedossa.

Nykyään sädehoidoissa käytetään huomattavasti pienempiä annoksia ja hoitoalueita kuin vielä 10-20 vuotta sitten. Annos-vaste suhde syövän kehittymisessä on kuitenkin toistaiseksi jonkin verran hämärä. Ainoastaan se on tiedossa, että täysin turvallista sädeannosrajaa ei ole olemassa. Joidenkin arvioiden mukaan syöpäriski ei laske erityisen sutjakkaasti sädehoidon vähennyksellä, toiset uskovat reiluun vähenemiseen ja osa odottelee lisätietoja, joita nykyisten hoitojen haittavaikutuksista saapi odotella hyvinkin 15-20 vuotta. Kahdessa tutkimuksessa pieni (omakseni suunniteltua vastaava) sädeannos kemoterapiaan yhdistyneenä ei aiheuttanut 8-10 vuoden (loppujen lopuksi aika lyhyessä) seuranta-ajassa sekundaarimaligniteetteja. Toisaalta toisissa tutkimuksissa saatiin jo jonkin verran pahaa jälkeä aikaiseksi lyhyemmälläkin seurannalla, mutta sädehoitoannos taisi olla jonkin verran isompi.

Pelkällä ABVD-kuurilla hoitamisesta löysin neljä tutkimusta.

Kanadalaisen syöpäinstituutin 399 potilaan ja 4-6:n ABVD-syklin tutkimuksessa taudin uusiminen oli erityisesti huonon ennusteen riskipisteitä omaavilla muutaman prosentin tavallisempaa ilman sädehoitoa, mutta kokonaisselviytymisessä ei ollut eroa sädetettyjen ja sädettämättömien välillä. Tutkimuksen sädehoitoannos oli nykymittapuun mukaan reippaanlainen ja tutkijoiden mukaan edun sädetettyjen ryhmässä kuroo umpeen Hodgkiniin liittymättömät ja hoidon haittavaikutuksiin liittyvät kuolemat.

Pienessä amerikkalaisessa tutkimuksessa hoideltiin 152 potilasta joko 6 ABVD-syklillä tai sen lisäksi vielä sädehoidolla ja seurailtiin 60 kk. Täydellisen remission, taudin etenemättömyyden ja kokonaisselviytymisen suhteen tehtiin vertailua ja pelkkä ABVD pärjäsi näissä muutamaa prosenttia huonommin, mutta tilastollista merkitsevyyttä erolle ei syntynyt. Tosin pienenä tutkimuksena tilastollinen voima ei ole välttämättä riittävä eroa osoittamaan.

Intiassa puolestaan hoito 6 ABVD-syklillä ja sen lisäksi sädehoidolla pärjäsi koko potilasaineistossa pelkkää ABVD:tä merkitsevästi paremmin, mutta tutkimusasetelma oli varsin erilainen kuin muissa tutkimuksissa, koska mukana oli epätavallisen runsaasti mixed cellularity -histologian potilaita ja levinnyttä Hodgkinin tautia sairastavia. Kun analysoitiin vain tautiasteita I ja II, taudin etenemisessä ja kokonaisselviytymisessä ei ollut merkitseviä eroja.

Lapsia on hämmästelty erikseen ja 3 vuotta kestäneessä tutkimuksessa. Saatiin selville, että 5 % vähemmän lapsia oli seurannan lopussa elossa ja tautivapaita pelkällä sytostaattihoidolla hoidettuna. Tilastollinen merkitsevyys hipoi merkitsevän rajaa tällä otoskoolla. Toki erityisesti lapset sitten ehtivät niitä mahdollisia syöpiä saamaan myöhemmin.

Syöpäalan lehdykäisten pääkirjoittelijat ovat erimielisiä. Toinen kehoittaa onkologeja vakavasti harkitsemaan pelkkää ABVD-kuuria nuorten (<40-vuotiaiden) potilaiden kyseessä ollessa. Toinen taas hehkuttaa, että sädehoito olisi näiden tutkimusten perusteella kipattava tältä istumalta historian havinaan, kun kerran tilastollisesti merkitsevää eroa ei kokonaisselviytymisessä ole saatu aikaiseksi ja pitkäaikaisseurannoissa kuollaan enemmän hoidon myöhäisvaikutuksiin kuin Hodgkiniin. Eräs taas uskoo, että pelottelu korkeilla sekundaarisyövän luvuilla sädehoidon jälkeen ei ole perusteltua, koska nykyään annokset ovat huomattavasti pienempiä ja kohdistetumpia ja oletetaan, että syöpäriskikin sitten laskisi merkitsevästi. Joku kehottaa sädehoidon säästämistä niille n. 6 %:lle potilaista, jotka eivät saa täydellistä vastetta ABVD-kuuristaan.

Ota siitä sitten selvää! Nuuskin sairauskertomuksestani, että asiaani on mietitty lymfoomameetingin suuressa raadissa ja sielläkin on rapsuteltu päitä teemalla säteilyä vai ei. Oma tautini on histologisesti mixed cellularity, joka ilmeisesti oli merkittävimpänä tekijänä päätettäessä pienen sädehoitoannoksen (20 Gy) käyttämisestä.

Mixed cellularity -muotoa pidetään hiukan aggressiivisempana kuin suosiollisimpia tyyppejä, mutta eipä se toisaalta huonoinkaan ole. Ja kolmen parhaan tyypin ennusteellisista eroista ei olla aivan yksimielisiä. On mahdollista, että nykyhoidoilla eroa ei enää ole ja hoito-ohjeet yleensä luokittelevat nämä yhdeksi klimpiksi. Runsaasti MC-potilaita sisältävässä Intian tutkimuksessakaan ei varhaisvaiheen potilailla ollut kokonaisselviytymisessä eroa ryhmissä ABVD/ABVD ja sädehoito.

ABVD:t alkavat olla minulla meetingissä päätetyn ohjelman mukaan loppusuoralla. Yleensä tutkimuksissa on käytetty 6 ABVD-sykliä, joten sädehoidon poisjättämiseksi saattaisi olla tarpeellista sitten lisätä 2 sykliä lisää, joka ei sekään ole mikään erityisen houkutteleva vaihtoehto näin lyhyellä tähtäimellä. Toisaalta ei ABVD:kään sentään mitään marjamehua ole, joten syklien lisääntyessä erityisesti keuhko- ja sydänhaittavaikutusten vaara kasvaa.

Oman lisämakunsa pohdintaan tuo se, että eri hoitoryhmissä taudin repsahtaessa hoito voi tehota eri lailla. Toisaalta miettii myös, että mitä minä toisesta sädehoidosta välitän, kun nuppiakin on jo kärväytetty yli 50Gy:n voimin, joten voihan sieltäkin sekundaarisyöpä iskeä. Lanttupuolella olen kuitenkin antanut uskotella itselleni, että sädehoitoperäisen syövän riski keskushermoston alueella on hyvin harvinaista. Taisivat puhua 3-4 %:sta silloin kuin hoitoa aloiteltiin, mutta en nyt löytänyt oikein mitään järkevää tutkimusta tältä saralta. Hodgkinin sädehoitoperäiset syövät vaikuttavat huomattavasti taajemmin ilmeneviltä ilmeisesti kohdekudosten erilaisuudesta johtuen. Melatoniinipuutettakin pohdin. Tabua olen nyt jauhanut aikas säännöllisesti, mutta jossain kokeissa hiirulaisten lisääntynyttä syöpäriskiä ei saatu katoamaan täysin oraalisella melatoniinisubstituutiolla. Pitäisikö tämän mahdollisen lisäsyöpäriskin vuoksi sitten pelata varman päälle sädettämällä vai jättämällä sädettämättä?

Ensikerralla, kun taas onkolookin näen, taidan vielä itsepäisesti haluta keskustella sädehoitoasiasta, vaikka arvovaltainen raati onkin jo asiaa pohtinut. Tietokonetomografia on elokuun lopussa ja jos siinä jotain jämää näkyy, sädehoitoasia lienee selvä. Jos toisaalta remissio on täydellinen (ehkä asiaa voisi vielä PET-kuvauksellakin varmistella), niin sitten olen kyllä lukemieni tutkimusten perusteella aika hämmennyksissä. Sädehoidon poisjättäminen kun ei kuitenkaan ole kokonaisselviytymistä vähentänyt ja myös sädehoidon myöhäisvaikutukset huolettavat. Toisaalta minulle luvassa olevan pienen annoksen riskit voivat olla hyötyä pienemmät. Jos sitten sädehoito jätetään pois ja tauti uusiutuu, niin siinä on jossittelemista, että olisiko jäänyt uusimatta säteiden kera. Sädeannos kumminkin pieni... Mutta on toki siinäkin aikamoinen jossitteleminen, jos hiukan myöhemmin sitten ihmetellään vaikka keuhkosyöpää sädealueella.

Hoijaa, valinnan vaikeutta. Tieto lisää tuskaa. Välillä olisi niin kivaa olla Heli Laaksosen lehm koivu al. Ei tarvitsisi tehdä muuta, kun märehtiä heinää ilman huolta huomisesta. Nappi tulisi otsaan sitten kun on tullakseen, mutta eipä silläkään tarvitsisi päätään etukäteen vaivata ja pääsisi kuoleman jälkeiseen elämäänkin vaikka taljaksi kakluunin ette.

p.s. Lähdeviitteitä en jaksanut tähän yhteyteen laittaa. Jos joku kokee hillitöntä lisämielenkiintoa aiheeseen, viitteitä saa pyytämällä.